Fatale Verwechslung bei Seniorenheim-Bewohnerin

Falsche Medikamente! War das ihr ­Todesurteil?

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Rosemarie F. starb im Klinikum. Nicht mal der Tochter wurde gesagt, dass Medikamente verwechselt wurden.

München - Ihr wurden versehentlich die Medikamente einer anderen Patientin verabreicht: Rosemarie F., eine Bewohnerin eines Garchinger Seniorenheims, musste per Sanka in eine Klinik gebracht werden. Und starb.

Da ist eine Pflegekraft für 50 Bewohner verantwortlich, da müssen Azubis die Arbeiten des Fachpersonals erledigen. Die Zustände in vielen Pflegeheimen sind mittlerweile unzumutbar – und oft gefährlich.

Immer wieder passieren schwere Pflegefehler! Ein schlimmes Beispiel hierfür ist das Seniorenhaus in Garching. Wie die tz erfuhr, wurden hier vor wenigen Tagen einer demenzkranken Bewohnerin, Rosemarie F., versehentlich die Medikamente einer anderen Patientin verabreicht.

Folge: Die 77-Jährige musste per Sanka ins Klinikum gebracht werden. Dort starb sie. Zur Erinnerung: Die tz berichtete erst vor wenigen Wochen über das Garchinger Seniorenzentrum der Pichlmayer GmbH.

Frieda M. (92) war mit einem Beinbruch und Blutergüssen in ihrem Bett gefunden worden. Noch immer ist unklar, wer der alten Dame die Verletzungen zufügte. „Wir ermitteln noch“, so die Münchner Polizei.

Das Problem: Jeder schweigt zu dem Fall. Und diesmal? Diesmal geht es um die Bewohnerin Rosemarie F. (77). Die Dame leidet an Demenz, ist bettlägrig. Jeden Morgen bekommt sie ihre Medikamente verabreicht – auch am 15. Januar.

Das Seniorenzentrum in Garching. Vor einigen Tagen wurde der Pflegedienstleiter entlassen. Ob wegen der Missstände ist noch nicht bekannt

Aber diesmal passiert ein Fehler: Die Pflegekraft verwechselt wohl die Namen zweier Patientinnen. Jedenfalls bekommt Rosemarie F. die Arzneimittel einer anderen Bewohnerin. Das belegen interne Dokumente, die der tz vorliegen.

Gleich um drei Medikamente handelt es sich – darunter das starke Schmerzmittel Tilidin, ein Morphium-Ersatz. Das Problem: Das Mittel, davor warnt unter anderem die Ärztezeitung, sorgt als Nebenwirkung oft für schwere Atemdepressionen. Heißt: Die Atemfrequenz kann auf weniger als zehn Atemzüge pro Minute sinken (normal sind 20) – dadurch reicht oftmals der Gasaustausch nicht, um die Organfunktionen vollständig aufrechtzuerhalten.

Tritt dies auch bei Rosemarie F. ein? Tatsache ist: Ein paar Stunden später bemerkt eine Pflegekraft, dass die Bewohnerin unter schwerer Atemnot leidet, dass sich ihr Zustand rapide verschlechtert. Auch dies wird in der Dokumentationen schriftlich festgehalten. Dort heißt es um 20.19 Uhr: „Frau F. hatte Atemaussetzer, Notarzt gerufen.“

Mit Blaulicht wird die alte Dame ins Klinikum gebracht. Dort wird am nächsten Tag unter anderem eine Lungenentzündung diagnostiziert. Am 22. Januar erleidet sie einen Schlaganfall – und stirbt. War der Pflegefehler Schuld am Tod der Seniorin? Das lässt sich im Nachhinein schwer nachweisen.

Besonders, da merkwürdigerweise niemand über die Verwechslung der Medikamente informiert wurde. Als die tz bei der Heimaufsicht nachfragt, ob ihr der Fall von Rosemarie F. bekannt sei, ist die Antwort ein klares „Nein“. Auch bei der Staatsanwaltschaft ist ein „weiterer Fall aus Garching“ nicht bekannt.

Nicht einmal die Tochter der Verstorbenen wusste von der falschen Medikation kurz vor der Krankenhauseinweisung. „Mir hat davon niemand etwas erzählt“, so die Tochter. Heißt wohl: Würden der tz  nicht die Dokumentationen vorliegen, wäre der Fehler unter den Tisch gefallen.

Was die Geschäftsleitung des Hauses sagt? Die tz wartet seit Tagen auf einen Rückruf. Pflegeexperte Claus Fussek ist schockiert über den Fall: „Da stellt sich natürlich die Frage, über wie viele fatale Fehler in der Pflege die Öffentlichkeit nie erfährt. Eins ist sicher: Die Dunkelziffer ist riesig.“

Grund für das Dilemma sei der Pflegenotstand. „Längst müssen Hilfskräfte, die überarbeitet sind oder schlecht Deutsch sprechen, verantwortungsvolle Arbeiten in den Heimen erledigen. Das kann nicht gut gehen.“

Fall Frieda M. noch ungeklärt…

Erst Anfang Dezember geriet das Garchinger Pflegeheim in die Schlagzeilen. Die Bewohnerin Frieda M.(92) war mit einem Beinbruch und schweren Blutergüssen in ihrem Bett gefunden worden. Die Ärzte waren sich schnell einig: „Fremdeinwirkung!“ Auch die Staatsanwaltschaft wurde eingeschaltet.

Bis heute ist aber noch nicht geklärt, wer der alten Dame, die wegen ihrer Demenz nicht mehr sprechen kann, die Verletzungen zufügte. Zwar gibt es eine Verdächtige (eine Pflegerin, gegen die schon einmal in einem anderen Heim wegen schwerer Fehler ermittelt wurde), doch diese bestreitet die Tat. Da es keine Zeugen gibt, sucht die Polizei nun weiter nach Beweismitteln.

 Armin Geier

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